OMIKRON KFT.
2000 SZENTENDRE HAMVAS BÉLA U. 6.
HUNGARY
omi2000@hu.inter.net

Phone - Fax:
36 26 312-745
36 26 302 374

 

"Bölcsőhalál"- SIDS

 

A csecsemőkori hirtelen halál az alapellátó orvos szempontjából

Dr. Czinner Antal

Heim Pál Gyermekkórház
Patológiás Újszülött- Csecsemő- és
Gyermekosztály

“Mikor pedig felkeltem, hogy megszoptassam az én gyermekem, ímé megholt” (Biblia, Királyok Könyve) (2)

Évezredek óta számtalan esetben találkoztak a szülők ezzel a biblikus időkből ismert, tragikus jelenséggel. A gyermekével közös ágyban alvó, elhalt csecsemő tragédiája a salamoni idők története. Őszintén szembenézve azonban a rideg ténnyel, elmondható, a csecsemőkori hirtelen halál (angolszász kifejezéssel élve Sudden Infant Death Syndrome - SIDS) pathogenesise máig is ismeretlen. A szindróma definíciója 1970-ben Beckwith munkásságán alapul és 1991-ben Willinger interpretáció szerint így szól:

“A SIDS olyan, látszólag egészséges csecsemőknél előforduló hirtelen halál, akiknél semmiféle kóros klinikai tünetet nem észleltek, amikor elalváskor ágyba tették őket. A halál közvetlen oka nem deríthető fel, sem az anamnesztikus adatok, sem a kórbonctani leletek alapján.” (1)

A definíció szerint tehát érthető a nehézség; egy olyan jelenség megelőzésére vállalkozunk, ahol a kórfolyamat lényege még nem ismert számunkra. Ugyanakkor számos adatot gyűjtöttünk össze a SIDS-szel kapcsolatosan, amik a gyakoriságra és a rizikófaktorokra vonatkoznak. Ezek a gyakorló orvos számára jól hasznosíthatóak a napi munka során. (6)

A SIDS epidemiológiája

A bölcsőhalál, vagy csecsemőkori hirtelen halál, SIDS szinonim fogalmak. Előfordulásuk világszerte jól ismert jelenség, elnevezési különbségei ellenére. Ugyanakkor a gyakoriságra vonatkozó adatok ellentmondásosak, még adott országon belül is nagy különbségek adódhatnak. Ennek több oka is lehet. A különböző országokban élő etnikumoknak más és más lehet a genetikai adottsága, de a szocio-kulturális szokásaik is különbözhetnek. Egyes népek, népcsoportok között a boncolás tilos, így a halálesetek kivizsgálása sem elégséges. Ugyanakkor a definícióból látható, hogy a SIDS megállapítása kizárásos diagnózis, ahol a kórbonctani, histológiai, esetleg biokémiai vizsgálatok alapvetőek. (5)

Összességében a SIDS gyakorisága az élveszületettekre számolva 1-3‰ , ezen belül Európában 1-2‰ , Magyarországon 2-4‰ . A 1. táblázat néhány ország megbízhatóan dokumentált SIDS prevalenciáját adja meg.

_____________________________________________________

Norvégia 1,5‰

Svédország 0,5‰

USA 1,3‰

Új-Zéland 2,5‰

Magyarország ~ 2-4‰

_____________________________________________________

1. táblázat: A SIDS prevalenciája

Rizikófaktorok SIDS-ben

A SIDS események statisztikai feldolgozása számos, jól használható információt szolgáltatott. Ezeket az adatokat azért érdemes ismerni, mert a 2. táblázatban látható biológiai és környezeti kockázati tényezők alapján jól használható profilaktikus rendszabályokkal visszaszorítható a csecsemőkori hirtelen halál gyakorisága.

Biológiai rizikófaktorok

Környezeti rizikófaktorok

életkor

SIDS-ben meghalt testvér

nem

koraszülöttség (alacsony születési súly)

apnoe - ALTE szindróma

perinatalis hypoxia

ikerszülés

GOR (gastro-oesophagealis reflux)

rassz / etnikum

szoptatás

hason fektetés

anyai dohányzás graviditás, ill. szoptatás alatt, passzív dohányzás

őszi-téli időszak

napszak

túlöltöztetés

rossz szociális körülmény

anyai életkor

anyai edukációs foka

anyai kábítószer fogyasztás terhesség, szoptatás alatt

levegőszennyezettség

puha matrac

ágynemű

közös ágyban alvás

2. táblázat: SIDS legfontosabb biológiai és környezeti rizikófaktorai

Vegyük sorra ezeket a tényezőket! (3,4)

Környezeti rizikófaktorok

Hason fektetés - háton fektetés

Hosszú évek során nagy propagandát folytatunk a hason fekvés érdekében. Mai nézetünk ezzel szemben 180 fokos fordulatot vett. Az adatok azt mutatják, hogy a SIDS esetek kb. 80% a hason fekvőket sújtja. A hason fekvők mélyebb alvása, nehezebb ébreszthetősége és a légúti obstrukció veszélye mind-mind a háton fekvés mellett szól. Számos országban folytatott propaganda hatására, a háton fekvéssel csökkent a SIDS esetek száma (pl.: Norvégia, USA)

Anyai dohányzás - kábítószer élvezet

A magzati “passzív dohányzás” önmagában csökkenti az újszülött születési súlyát és már ezért is rizikófaktor. A fentiek mellett a fiatal csecsemő hypoxiára adott ébredési reakciója is csökken. Az intra- és extrauterin “passzív dohányzás” statisztikák szerint 30%-kal növeli a SIDS kockázatát.

Hasonló adatok gyűlnek napjainkban az anyai kábítószer fogyasztással kapcsolatban is.

Évszak - napszak szerepe - öltöztetési szokások

A hidegebb őszi-téli periódusban a SIDS gyakorisága kb. 2,5-szor magasabb. A lehűlés, az ebben az időszakban jelentkező vírus / bakteriális infekciók egyaránt szerepet játszhatnak ebben.

Egyidejűleg a túlöltöztetés miatti hyperthermia is okként szerepelhet a SIDS betegek elvesztésében.

A halál leggyakrabban a parasympathicus túlsúllyal jellemző éjszakai-hajnali órákban jelentkezik. Koraszülöttekben ebben az időszakban gyakrabban lép fel hypoglycaemia.

Szocio-kulturális különbségek

A család és ezen belül az anya szocio-kulturális állapota is jellemző kockázati tényező. A fiatal anya, az alacsony anyai iskolázottság, a gyermekét egyedül nevelő anya mind-mind rizikófaktora a SIDS halálozásnak.

Hazánkban érthető módon elsősorban a roma lakosságot érintik súlyosan ezek a kockázati tényezők. Hasonló módon az USA-ban az indián lakosság, Új-Zélandon a polinéz populáció helyzete rosszabb. A rassz és etnikumon belüli különbség genetikai, biológiai rizikófaktorként is felfogható.

Altatási szokások

Mint már említettük a SIDS események elsősorban az éjjeli-hajnali periódusban jelentkeznek. Ennek kapcsán fontos, hogy a puha matrac, a játékok, a felesleges pelenka, rongy fokozott fulladási veszélyt jelent, éppúgy, mint a szülőkkel közös ágyban alvás.

Biológiai rizikófaktorok

Életkor

A csecsemőhalálozás döntő többsége az első hónapban jelentkezik, míg ebben az időszakban SIDS gyakorlatilag nincs. A csecsemőkori hirtelen halál eseteinek döntő többsége a 2-4 hónapra esik. 6 hónapos kor és 1 év között a SIDS ismét igen ritka esemény. Biológiai szempontból a 3 hónapos életkorra esik a fiziológiás anaemia ismert jelensége. Ugyancsak ilyenkor relatív gyengébb a csecsemő immunstátusza, mert az anyai ellenanyagok már, a saját ellenanyagok (IgG) még nincsenek optimális szintben jelen a csecsemő szervezetében.

Genetikai szempontok

A SIDS-ben elhunyt testvér a csecsemőkori hirtelen halál gyakoriságát 5-20-szorosára emeli az átlag populációhoz képest. Ez lehet természetesen a környezeti rizikófaktorok eredője, de mégis leginkább genetikailag determinált anyagcsere-betegség irányába mutat. Ugyancsak genetikai okra vezethető vissza az, hogy a fiúk valamivel veszélyeztetettebbnek tűnnek, mint a leányok.

Koraszülöttség, ikerszülés, alacsony születési súly

Valamennyi állapotban a SIDS gyakorisága magasabb. Az okok szerteágazóak. Egyrészt szerepet kaphat az ebben a korcsoportban gyakoribb perinatális asphyxia, de fontos tényező lehet a légzőközpont éretlensége is koraszülöttekben. Ugyancsak közismert a praematurusok hypoglycaemiás hajlama az éjjeli-hajnali órákban.

A fent felsorolt állapotokban a GOR (gastro-oesophagealis reflux) a cardia záróizomzatának éretlensége miatt szintén gyakoribb, mint az érett, 2500 g feletti súlycsoportban.

ALTE (Apparent Life Threatening Event), a GOR és a SIDS kapcsolata

Az ALTE olyan életet veszélyeztető, légzéskimaradáshoz vezető állapot, mely izomtónus zavarral, cyanosissal jár és beavatkozás nélkül a csecsemő halálát okozza. A SIDS áldozatok anamnézisében 10%-ban fellelhető ALTE. Az ALTE kórokaként leginkább súlyos GOR tételezhető fel. A GOR reflexes úton az oesophagus vagy a légutakból kiindulva olyan kóros vegetatív reflexet indíthat be, melynek következménye az ALTE lehet. A GOR és a SIDS kapcsolata nem ilyen egyértelmű, azonban, ha a GOR ALTE-t indukál a beteget SIDS várományosnak tekinthetjük.

Szoptatás, mesterséges táplálás

A 6 hónapig kizárólag szoptatott csecsemők között a SIDS ritkább, mint a mesterségesen tápláltakban. Ez egyrészt az anyatej immunológiai hatásaival (IgA típusú ellenanyagok, lymphocyták), másrészt optimális összetételével magyarázható.

Itt emelném ki a tehéntej magasabb Na tartalmát, mely a még éretlen vesefunkciók miatt hypernatraemiahoz vezethet exsiccatio kapcsán. A hypernatraemia pedig súlyos központi idegrendszeri görcsöket, apnoet okozhat.

Az ismertetett statisztikai összefüggések két következtetést engednek meg: (4)

1. A súlyos rizikótényezőkkel élő csecsemőket SIDS centrumokban kell kivizsgálni és az étrendi, gyógyszeres, ápolási tennivalókkal csökkenteni a SIDS valószínűségét. A szülőt a SIDS centrumban edukálni kell: az apnoe alarm működtetésére és a resuscitatio teendőinek ellátására.

Kit küldjünk szűrésre?

  1. A koraszülötteket

  2. A SIDS testvéreket

  3. Az apnoes (elszürküléssel, cyanosissan, légzésleállás, tónuszavar) eseteket

Centrumunkban a fentieken túl a szülő kérésére is elvégezzük az alábbi protokoll szerint a SIDS szűrést.

 

3. táblázat: SIDS szűrési protokoll

_____________________________________________________

Anamnézis

Fizikális vizsgálat

Laborvizsgálatok: vérkép, CRP, Ca, Ca++, P, Mg, Alkalikus foszfatáz, Se Fe, transzferrin, Se összfehérhje, albumin, ASTRUP, éhgyomri vércukor, MCAD

Rtg vizsgálatok. nyeletéses rtg vizsgálat

UH vizsgálat: hasi és koponya UH vizsgálat

Konzílium: szemészet, neurológia, kardiológia, fül-orr-gégészet

polysomnsografia + EEG vizsgálat: az éjjeli órákban az anya jelenlétében

_____________________________________________________

A laboratóriumi vizsgálatok az anyagcsere paramétereket (hypoglycaemia, hypocalcaemia, acidosis, stb.) vizsgálja. A rtg vizsgálat során a nyeletéses rtg a GOR-t, ill. a cricopharingealis incoordinatiot (CPI) jelzi. A GOR és a CPI vizsgálata során radiomorfológiailag is bizonyítható az aspiráció lehetősége.

Az UH szűrés kapcsán elsősorban a máj és a vesék állapotára, nagyságára, szerkezetére, esetleges fejlődési rendellenességekre vagyunk kíváncsiak. Az UH képen a GOR is detektálható. A koponya UH ugyancsak vérzések, fejlődési rendellenességek, kamraméret regisztrálására szolgál.

A polysomnografia során az EEG-n (6 csatorna) kívül oesophagus pH mérést, EKG-t, pO2-t(SaO2! Jav. Péteri), erőltetett kilégzést, légúti obstrukciót (horkolás, stridor, sírás), légáramlást regisztrálunk. A görbéket Synetics típusú polysomnograffal rögzítjük és Windows 1.1 verziójú szoftverrel analizáljuk.

A kóros állapotok gyógyszeres (Coordinax), esetleg antireflux tápszeres kezelését, a gyermek 60° -os lejtőztetését a centrumban beállítjuk.

Itt történik meg a resuscitatio edukálása és kóros apnoek esetén az apnoe alarm készülék kikölcsönzése. Ez utóbbi a megfelelő hosszúságú apnoet a csecsemő alatt lévő gumimatrac segítségével észleli. Légzőmozgás kimaradás esetén fény-, ill. hangjelzést ad. Ezek az ingerek néha önmagukban is elegek az ébredési reakcióhoz, de természetesen riasztják a szülőt is az újraélesztés elindításához.

A rizikótényezők alapos ismerete lehetőséget ad a családorvosoknak, védőnőknek olyan tanácsok adására, mellyel a SIDS veszély csökkenthető.

Ezeket az alábbiakban pontokba foglaljuk:

  1. Fektessük a csecsemőt a hátán

  2. Sem a terhesség alatt, sem szülés után ne dohányozzunk

  3. Legalább 6 hónapig szoptassunk

  4. Ne öltöztessük túl a csecsemőt

  5. Kemény matracon fektessük

  6. A gyermeket ne takarjuk feleslegesen takaróval, a párna ugyancsak felesleges

  7. Ne aludjunk közös ágyban a csecsemővel

  8. Ágyában aspirálható játékokat ne hagyjunk

  9. A terhesség-megszakítások kerülése és a rendszeres terhesgondozás segít a koraszülöttség kivédésében

  10. A rizikóbabák szűrése centrumban feltétlenül szükséges

Still 1923-ban a Lancet-ben leírta a SIDS-re vonatkozó teóriáját és megelőzési javaslatait, melyet így összegzett: “Valakinek éjjel-nappal a csecsemő mellett kell lennie és figyelnie rá”. Ezt ma a veszélyeztetett csoportban az apnoe alarm végzi. Az elmúlt évtizedek azonban lassan lépésről-lépésre közelebb hoztak minket a SIDS megértéséhez és ma már a tennivalók útja világos előttünk. Ezt az utat kívánjuk bejárni.

Irodalom:

  1. Beckwith, J.B.: Discussion of terminology and definition of SIDS In: Bergman, A.B. et al.: Proceedings of the Second International Conference on the Causes of Sudden Death in Infants. Univ. of Washington Press., Seattle 1970.

  2. Királyok Könyve 3, 19-20

  3. Sáringer A., Hirsch A., Czinner A.: A csecsemőkori hirtelen halál kockázati tényezői és megelőzése. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2, 442-445/1997

  4. Hirsch A., Sáringer A., Czinner A.: A csecsemőkori hirtelen halál szempontjából veszélyeztetett csecsemők szűrése polysomnograffal. Orvosi Hetilap 140, 67-72, 1999

  5. Török K., Balogh S., Barta L., Sótonyi P.: Hazai csecsemőkori hirtelen haláleseteinek postmorten vizsgálata. Medicus Universalis 32. 181-186, 1999

  6. Williams, A.L.: Sudden Infant Death Syndrome Aus. and N. feal. J. of Obstetrics and Gynecology 30. 98-103, 1990


 

Tartozékok:


Képviselet:

  •  

Szakmai fórum:


Beszéljünk ismét a csecsemőkori hirtelen halálról

Sok telefonhívást kapunk az utóbbi időben az egy év alatti csecsemők szüleitől a csecsemőkori hirtelen halállal kapcsolatban. Az újságok és a különböző TV állomások ugyanis hírül adták hogy egy célzott szűrési programot indított be a Heim Pál Gyermekkórház Belosztálya, megelőzendő ezeket a súlyos, az egész családot érintő tragédiákat.

Elsőként azonban tisztázzuk, mi ez a jelenség! A csecsemőkori hirtelen halál látszólag jól levő, ép, egy év alatti csecsemőket érint. Lényege, hogy a gyermekben klinikai vizsgálattal kimutatni megbetegedést nem lehet, sőt a halál beállta után, a gondos boncolás sem talál eltérést. Nyilvánvalóan valamiféle hirtelen jelentkező funkciózavar okozza a légzés-keringés leállását, és a megelőzés ezt az állapotot kívánja időben észlelni és kezelni.

A csecsemőkori hirtelen halál igen-igen ritka jelenség. Ma Magyarországon 1000 élve született kora- és újszülöttből 1 éves kor előtt kb. 10-et veszítünk el. A fenti adat jelzi a
10 ‰ -es csecsemőhalálozást. Ennek a 10 ‰ -nek kb. 5-6 %-a hal meg csecsemőkori hirtelen halálban.

Régóta tudjuk, hogy a jelenség gyakrabban fordul elő:

  1. koraszülötteknél
  2. légzészavarral küzdő csecsemőknél
  3. olyan csecsemőknél akiknek testvére ilyen betegségben halt meg

Ezek tehát a rizikó csoportok, ezen csoportokat kell és szükséges vizsgálnunk.

Mit vizsgál a készülék? Az általunk vásárolt polygráf a testhelyzetet, a vér O2 tartalmát, a szívműködést, az erőltetett légzést, a horkolást, valamint a gyomorból a nyelőcsőbe került gyomornedvet regisztrálja.

Az előzőek kapcsolata a következő: A csecsemőkori hirtelen halál gyakoribb hason fekvő helyzetben, ilyenkor leállhat a légzés, a keringés. Ugyancsak okozhatja a jelenséget a gyomorból a nyelőcsőbe/légcsőbe jutott gyomorsav. Bármely előbb felsorolt eseményt a készülék, illetve a vele együtt működő számítógépes program folyamatosan egyidejűleg érzékeli és grafikusan megjeleníti. Így pontosan lehet érzékelni, hogy adott esetben például éjjel 2 óra 30 perckor egy nagymennyiségű visszaáramló gyomorsav mennyiség légzésszünetet és a vér oxigéntartalmának csökkenését idézi elő, miközben a szívműködés normális. Ilyen és hasonló funkcióváltozások állhatnak a légzészavarok, légzésleállás hátterében.

A speciális polygraffal történő mérés adatainak elemzése után tudunk tanácsot adni, hogy milyen tennivalók vannak a csecsemővel, hogyan lehet megelőzni a problémát.

Vannak általános tennivalók a megelőzésben? Feltétlenül!

  1. Legalább 6 hónapos koráig kizárólag szoptassuk a csecsemőt
  2. Ne dohányozzunk a csecsemő környezetében
  3. Ne öltöztessük túlzottan melegen a csecsemőt
  4. Fektessük a csecsemőt a hátán
  5. Folyamatos D3 vitamin adásra törekedjünk
  6. Oltás után (Di-Per-Te) fokozottan figyeljünk a lázra

A világ minden táján a csecsemőhalálozás 10 ‰ -nek 5-6%-át kitevő csecsemőkori hirtelen halált a felére szorították vissza. Ezt a programot kívánjuk hazánkban mi is megvalósítani és ezen dolgozunk munkatársaimmal együtt a Heim Pál Gyermekkórház Gyermekgyógyászati Osztály Csecsemőkori Hirtelen Halált megelőző Centrumában.

Prof. Dr. Czinner Antal az orvostudományok kanditátusa  oszt. vez. főorvos

 

A csecsemőkori hirtelen halál megelőzhető.

Kétségkívül egy ma még nem tisztázott gyermekgyógyászati kórkép: a csecsemőkori hirtelen halál. Évente hazánkban kb. 30 látszólag egészséges 1 év alatti csecsemő váratlan, hirtelen halálát okozza légzés-keringés leállás következtében a betegség. Betegséget írtam, miközben ezek a csecsemők látszólag nem betegek, sőt a későbbi boncolás sem tud olyan halálokot kimutatni, mely a tragikus esemény hátterében állna.

Ugyanekkor a világszerte megindult orvosi kutatások és statisztikák a hirtelen halál számos kérdését igyekeztek tisztázni. Ma már ismerjük azokat a rizikó tényezőket, amelyek gyakrabban vezethetnek ilyen tragédiához.

Ezek a következők a szülők oldaláról:

  • koraszülöttség,
  • rossz szociális körülmények, egyedülálló szülő,
  • alacsony szülői iskolázottság, fiatal szülői életkor,
  • egyik testvér elvesztése hasonló körülmények között,
  • nehéz, problematikus szülés.

 

A környezeti tényezők közül:

  • a jelenség gyakoribb az őszi-téli időszakban,
  • fronthatások idején,
  • éjjeli órákban, alvás alatt,
  • hason fekvés esetén.

Mit tehetünk a megelőzés érdekében? A megelőzés kérdései pontosan egybeesnek az egészséges csecsemő elhelyezésével gondozásával, táplálásával kapcsolatos alapszabályokkal.

A tiszta, jó levegőjű szobában ne dohányozzunk! A csecsemőt nyugodt körülmények között, kemény fekhelyre, háton fektessük. Az ágyba semmi ne kerüljön. 2 hetes kortól egy éves korig folyamatos D3 vitamin adására törekedjünk. Legalább 6 hónapos korig szoptassuk a csecsemőt, ne használjunk zacskós tejet a csecsemőtápláláshoz, hiszen tápszerek széles választéka áll rendelkezésre. A szoptatást azonban semmi sem pótolhatja!

Vegyük komolyan, ha a csecsemő sokat bukik, forduljunk orvoshoz. Ugyancsak nem banálisak a csecsemő banálisnak tekintett náthája, hurutja. A csecsemő orrlégző!

Figyeljünk a lázzal járó oltásokra, különösen az első 24-48 órában. Ilyen a csecsemő-korban normálisan is lázzal járó Di-Per-Te. Megfelelő lázcsillapító kúpot használjunk.

A gyermekorvosi gyakorlatban gyakran előfordulnak azok az állapotok, mikor a szülők a csecsemőt, azzal a panasszal hozzák, hogy az ágyban úgy találták, hogy néhány másodpercig nem lélegzett, sápadt volt, eszméletlennek tűnt. Ezek a gyermekek gondos - esetenként kórházi műszeres megfigyelést igényelnek. Ekkor a csecsemőben hosszabb ideig folyamatosan műszerrel figyelik a légzést, a vér oxigén telitettségét, a szívműködését, a gyomorból a nyelőcsőbe visszaáramló savas gyomortartalmat és más paramétereket. Az egyidejű - un. polygrafos - megfigyelés választ adhat arra, hogy mi lehet az oka az alkalmi rosszullétnek. Egyes esetekben így gyógyszeres kezeléssel, esetleg otthonra kikölcsönzött légzésfigyelő műszerrel megelőzhető a tragédia. Fontos, hogy a szülők szakszerűen, otthon, a műszer jelzése esetén a mentők megérkezéséig el tudják hárítani a vészhelyzetet. Ennek a kivizsgálási - oktatási programnak szeretne és reményeink szerint a nagy értékű műszer a.................................sleep beszerzését követően eleget tesz majd a Heim Pál Kórház Belosztályos Centruma.

Hasonló központok Nyugat-Európa számos nagy városában működnek és igyekeznek megelőzni azt a tragédiát, amit ma csecsemőkori hirtelen halálnak nevezünk. Hazai körülmények között mi is szeretnénk felvenni a harcot.

Prof. Dr. Czinner Antal az orvostudományok kandidátusa oszt. vez. főorvos

Linkgyűjtemény:
A témakörhöz kapcsolódó ajánlott portálok

 
© Version 3.0 - Omikron Kft. All Rights Reserved. www.omikron-ltd.hu