 |
 |
OMIKRON KFT. 2000 SZENTENDRE HAMVAS BÉLA U. 6. HUNGARY omi2000@hu.inter.net |
Phone -
Fax:
|
"Bölcsőhalál"- SIDS |
“Mikor pedig felkeltem, hogy megszoptassam az én gyermekem, ímé megholt” (Biblia, Királyok Könyve) (2) Évezredek óta számtalan esetben találkoztak a szülők ezzel a biblikus időkből ismert, tragikus jelenséggel. A gyermekével közös ágyban alvó, elhalt csecsemő tragédiája a salamoni idők története. Őszintén szembenézve azonban a rideg ténnyel, elmondható, a csecsemőkori hirtelen halál (angolszász kifejezéssel élve Sudden Infant Death Syndrome - SIDS) pathogenesise máig is ismeretlen. A szindróma definíciója 1970-ben Beckwith munkásságán alapul és 1991-ben Willinger interpretáció szerint így szól: “A SIDS olyan, látszólag egészséges csecsemőknél előforduló hirtelen halál, akiknél semmiféle kóros klinikai tünetet nem észleltek, amikor elalváskor ágyba tették őket. A halál közvetlen oka nem deríthető fel, sem az anamnesztikus adatok, sem a kórbonctani leletek alapján.” (1) A definíció szerint tehát érthető a nehézség; egy olyan jelenség megelőzésére vállalkozunk, ahol a kórfolyamat lényege még nem ismert számunkra. Ugyanakkor számos adatot gyűjtöttünk össze a SIDS-szel kapcsolatosan, amik a gyakoriságra és a rizikófaktorokra vonatkoznak. Ezek a gyakorló orvos számára jól hasznosíthatóak a napi munka során. (6) A SIDS epidemiológiája A bölcsőhalál, vagy csecsemőkori hirtelen halál, SIDS szinonim fogalmak. Előfordulásuk világszerte jól ismert jelenség, elnevezési különbségei ellenére. Ugyanakkor a gyakoriságra vonatkozó adatok ellentmondásosak, még adott országon belül is nagy különbségek adódhatnak. Ennek több oka is lehet. A különböző országokban élő etnikumoknak más és más lehet a genetikai adottsága, de a szocio-kulturális szokásaik is különbözhetnek. Egyes népek, népcsoportok között a boncolás tilos, így a halálesetek kivizsgálása sem elégséges. Ugyanakkor a definícióból látható, hogy a SIDS megállapítása kizárásos diagnózis, ahol a kórbonctani, histológiai, esetleg biokémiai vizsgálatok alapvetőek. (5) Összességében a SIDS gyakorisága az élveszületettekre számolva 1-3‰ , ezen belül Európában 1-2‰ , Magyarországon 2-4‰ . A 1. táblázat néhány ország megbízhatóan dokumentált SIDS prevalenciáját adja meg. _____________________________________________________ Norvégia 1,5‰ Svédország 0,5‰ USA 1,3‰ Új-Zéland 2,5‰ Magyarország ~ 2-4‰ _____________________________________________________ 1. táblázat: A SIDS prevalenciája Rizikófaktorok SIDS-ben A SIDS események statisztikai feldolgozása számos, jól használható információt szolgáltatott. Ezeket az adatokat azért érdemes ismerni, mert a 2. táblázatban látható biológiai és környezeti kockázati tényezők alapján jól használható profilaktikus rendszabályokkal visszaszorítható a csecsemőkori hirtelen halál gyakorisága.
2. táblázat: SIDS legfontosabb biológiai és környezeti rizikófaktorai Vegyük sorra ezeket a tényezőket! (3,4) Környezeti rizikófaktorok Hason fektetés - háton fektetés Hosszú évek során nagy propagandát folytatunk a hason fekvés érdekében. Mai nézetünk ezzel szemben 180 fokos fordulatot vett. Az adatok azt mutatják, hogy a SIDS esetek kb. 80% a hason fekvőket sújtja. A hason fekvők mélyebb alvása, nehezebb ébreszthetősége és a légúti obstrukció veszélye mind-mind a háton fekvés mellett szól. Számos országban folytatott propaganda hatására, a háton fekvéssel csökkent a SIDS esetek száma (pl.: Norvégia, USA) Anyai dohányzás - kábítószer élvezet A magzati “passzív dohányzás” önmagában csökkenti az újszülött születési súlyát és már ezért is rizikófaktor. A fentiek mellett a fiatal csecsemő hypoxiára adott ébredési reakciója is csökken. Az intra- és extrauterin “passzív dohányzás” statisztikák szerint 30%-kal növeli a SIDS kockázatát. Hasonló adatok gyűlnek napjainkban az anyai kábítószer fogyasztással kapcsolatban is. Évszak - napszak szerepe - öltöztetési szokások A hidegebb őszi-téli periódusban a SIDS gyakorisága kb. 2,5-szor magasabb. A lehűlés, az ebben az időszakban jelentkező vírus / bakteriális infekciók egyaránt szerepet játszhatnak ebben. Egyidejűleg a túlöltöztetés miatti hyperthermia is okként szerepelhet a SIDS betegek elvesztésében. A halál leggyakrabban a parasympathicus túlsúllyal jellemző éjszakai-hajnali órákban jelentkezik. Koraszülöttekben ebben az időszakban gyakrabban lép fel hypoglycaemia. Szocio-kulturális különbségek A család és ezen belül az anya szocio-kulturális állapota is jellemző kockázati tényező. A fiatal anya, az alacsony anyai iskolázottság, a gyermekét egyedül nevelő anya mind-mind rizikófaktora a SIDS halálozásnak. Hazánkban érthető módon elsősorban a roma lakosságot érintik súlyosan ezek a kockázati tényezők. Hasonló módon az USA-ban az indián lakosság, Új-Zélandon a polinéz populáció helyzete rosszabb. A rassz és etnikumon belüli különbség genetikai, biológiai rizikófaktorként is felfogható. Altatási szokások Mint már említettük a SIDS események elsősorban az éjjeli-hajnali periódusban jelentkeznek. Ennek kapcsán fontos, hogy a puha matrac, a játékok, a felesleges pelenka, rongy fokozott fulladási veszélyt jelent, éppúgy, mint a szülőkkel közös ágyban alvás. Biológiai rizikófaktorok Életkor A csecsemőhalálozás döntő többsége az első hónapban jelentkezik, míg ebben az időszakban SIDS gyakorlatilag nincs. A csecsemőkori hirtelen halál eseteinek döntő többsége a 2-4 hónapra esik. 6 hónapos kor és 1 év között a SIDS ismét igen ritka esemény. Biológiai szempontból a 3 hónapos életkorra esik a fiziológiás anaemia ismert jelensége. Ugyancsak ilyenkor relatív gyengébb a csecsemő immunstátusza, mert az anyai ellenanyagok már, a saját ellenanyagok (IgG) még nincsenek optimális szintben jelen a csecsemő szervezetében. Genetikai szempontok A SIDS-ben elhunyt testvér a csecsemőkori hirtelen halál gyakoriságát 5-20-szorosára emeli az átlag populációhoz képest. Ez lehet természetesen a környezeti rizikófaktorok eredője, de mégis leginkább genetikailag determinált anyagcsere-betegség irányába mutat. Ugyancsak genetikai okra vezethető vissza az, hogy a fiúk valamivel veszélyeztetettebbnek tűnnek, mint a leányok. Koraszülöttség, ikerszülés, alacsony születési súly Valamennyi állapotban a SIDS gyakorisága magasabb. Az okok szerteágazóak. Egyrészt szerepet kaphat az ebben a korcsoportban gyakoribb perinatális asphyxia, de fontos tényező lehet a légzőközpont éretlensége is koraszülöttekben. Ugyancsak közismert a praematurusok hypoglycaemiás hajlama az éjjeli-hajnali órákban. A fent felsorolt állapotokban a GOR (gastro-oesophagealis reflux) a cardia záróizomzatának éretlensége miatt szintén gyakoribb, mint az érett, 2500 g feletti súlycsoportban. ALTE (Apparent Life Threatening Event), a GOR és a SIDS kapcsolata Az ALTE olyan életet veszélyeztető, légzéskimaradáshoz vezető állapot, mely izomtónus zavarral, cyanosissal jár és beavatkozás nélkül a csecsemő halálát okozza. A SIDS áldozatok anamnézisében 10%-ban fellelhető ALTE. Az ALTE kórokaként leginkább súlyos GOR tételezhető fel. A GOR reflexes úton az oesophagus vagy a légutakból kiindulva olyan kóros vegetatív reflexet indíthat be, melynek következménye az ALTE lehet. A GOR és a SIDS kapcsolata nem ilyen egyértelmű, azonban, ha a GOR ALTE-t indukál a beteget SIDS várományosnak tekinthetjük. Szoptatás, mesterséges táplálás A 6 hónapig kizárólag szoptatott csecsemők között a SIDS ritkább, mint a mesterségesen tápláltakban. Ez egyrészt az anyatej immunológiai hatásaival (IgA típusú ellenanyagok, lymphocyták), másrészt optimális összetételével magyarázható. Itt emelném ki a tehéntej magasabb Na tartalmát, mely a még éretlen vesefunkciók miatt hypernatraemiahoz vezethet exsiccatio kapcsán. A hypernatraemia pedig súlyos központi idegrendszeri görcsöket, apnoet okozhat. Az ismertetett statisztikai összefüggések két következtetést engednek meg: (4) 1. A súlyos rizikótényezőkkel élő csecsemőket SIDS centrumokban kell kivizsgálni és az étrendi, gyógyszeres, ápolási tennivalókkal csökkenteni a SIDS valószínűségét. A szülőt a SIDS centrumban edukálni kell: az apnoe alarm működtetésére és a resuscitatio teendőinek ellátására. Kit küldjünk szűrésre?
Centrumunkban a fentieken túl a szülő kérésére is elvégezzük az alábbi protokoll szerint a SIDS szűrést.
Anamnézis Fizikális vizsgálat Laborvizsgálatok: vérkép, CRP, Ca, Ca++, P, Mg, Alkalikus foszfatáz, Se Fe, transzferrin, Se összfehérhje, albumin, ASTRUP, éhgyomri vércukor, MCAD Rtg vizsgálatok. nyeletéses rtg vizsgálat UH vizsgálat: hasi és koponya UH vizsgálat Konzílium: szemészet, neurológia, kardiológia, fül-orr-gégészet polysomnsografia + EEG vizsgálat: az éjjeli órákban az anya jelenlétében
A laboratóriumi vizsgálatok az anyagcsere paramétereket (hypoglycaemia, hypocalcaemia, acidosis, stb.) vizsgálja. A rtg vizsgálat során a nyeletéses rtg a GOR-t, ill. a cricopharingealis incoordinatiot (CPI) jelzi. A GOR és a CPI vizsgálata során radiomorfológiailag is bizonyítható az aspiráció lehetősége. Az UH szűrés kapcsán elsősorban a máj és a vesék állapotára, nagyságára, szerkezetére, esetleges fejlődési rendellenességekre vagyunk kíváncsiak. Az UH képen a GOR is detektálható. A koponya UH ugyancsak vérzések, fejlődési rendellenességek, kamraméret regisztrálására szolgál. A polysomnografia során az EEG-n (6 csatorna) kívül oesophagus pH mérést, EKG-t, pO2-t(SaO2! Jav. Péteri), erőltetett kilégzést, légúti obstrukciót (horkolás, stridor, sírás), légáramlást regisztrálunk. A görbéket Synetics típusú polysomnograffal rögzítjük és Windows 1.1 verziójú szoftverrel analizáljuk. A kóros állapotok gyógyszeres (Coordinax), esetleg antireflux tápszeres kezelését, a gyermek 60° -os lejtőztetését a centrumban beállítjuk. Itt történik meg a resuscitatio edukálása és kóros apnoek esetén az apnoe alarm készülék kikölcsönzése. Ez utóbbi a megfelelő hosszúságú apnoet a csecsemő alatt lévő gumimatrac segítségével észleli. Légzőmozgás kimaradás esetén fény-, ill. hangjelzést ad. Ezek az ingerek néha önmagukban is elegek az ébredési reakcióhoz, de természetesen riasztják a szülőt is az újraélesztés elindításához. A rizikótényezők alapos ismerete lehetőséget ad a családorvosoknak, védőnőknek olyan tanácsok adására, mellyel a SIDS veszély csökkenthető.
Still 1923-ban a Lancet-ben leírta a SIDS-re vonatkozó teóriáját és megelőzési javaslatait, melyet így összegzett: “Valakinek éjjel-nappal a csecsemő mellett kell lennie és figyelnie rá”. Ezt ma a veszélyeztetett csoportban az apnoe alarm végzi. Az elmúlt évtizedek azonban lassan lépésről-lépésre közelebb hoztak minket a SIDS megértéséhez és ma már a tennivalók útja világos előttünk. Ezt az utat kívánjuk bejárni. Irodalom:
|