A csecsemőkori hirtelen halál az
alapellátó orvos szempontjából
Dr. Czinner Antal
Heim Pál
Gyermekkórház
Patológiás Újszülött- Csecsemő-
és
Gyermekosztály
“Mikor pedig
felkeltem, hogy megszoptassam az én gyermekem,
ímé megholt” (Biblia, Királyok Könyve) (2)
Évezredek óta
számtalan esetben találkoztak a szülők ezzel
a biblikus időkből ismert, tragikus
jelenséggel. A gyermekével közös ágyban
alvó, elhalt csecsemő tragédiája a salamoni
idők története. Őszintén szembenézve
azonban a rideg ténnyel, elmondható, a
csecsemőkori hirtelen halál (angolszász
kifejezéssel élve Sudden Infant Death Syndrome
- SIDS) pathogenesise máig is ismeretlen. A
szindróma definíciója 1970-ben Beckwith
munkásságán alapul és 1991-ben Willinger
interpretáció szerint így szól:
“A SIDS olyan,
látszólag egészséges csecsemőknél
előforduló hirtelen halál, akiknél semmiféle
kóros klinikai tünetet nem észleltek, amikor
elalváskor ágyba tették őket. A halál
közvetlen oka nem deríthető fel, sem az
anamnesztikus adatok, sem a kórbonctani leletek
alapján.” (1)
A definíció
szerint tehát érthető a nehézség; egy olyan
jelenség megelőzésére vállalkozunk, ahol a
kórfolyamat lényege még nem ismert számunkra.
Ugyanakkor számos adatot gyűjtöttünk össze a
SIDS-szel kapcsolatosan, amik a gyakoriságra és
a rizikófaktorokra vonatkoznak. Ezek a gyakorló
orvos számára jól hasznosíthatóak a napi
munka során. (6)
A SIDS
epidemiológiája
A bölcsőhalál,
vagy csecsemőkori hirtelen halál, SIDS szinonim
fogalmak. Előfordulásuk világszerte jól
ismert jelenség, elnevezési különbségei
ellenére. Ugyanakkor a gyakoriságra vonatkozó
adatok ellentmondásosak, még adott országon
belül is nagy különbségek adódhatnak. Ennek
több oka is lehet. A különböző országokban
élő etnikumoknak más és más lehet a
genetikai adottsága, de a szocio-kulturális
szokásaik is különbözhetnek. Egyes népek,
népcsoportok között a boncolás tilos, így a
halálesetek kivizsgálása sem elégséges.
Ugyanakkor a definícióból látható, hogy a
SIDS megállapítása kizárásos diagnózis,
ahol a kórbonctani, histológiai, esetleg
biokémiai vizsgálatok alapvetőek. (5)
Összességében a
SIDS gyakorisága az élveszületettekre
számolva 1-3‰ , ezen belül Európában 1-2‰
, Magyarországon 2-4‰ . A 1. táblázat
néhány ország megbízhatóan dokumentált SIDS
prevalenciáját adja meg.
_____________________________________________________
Norvégia 1,5‰
Svédország
0,5‰
USA 1,3‰
Új-Zéland 2,5‰
Magyarország ~
2-4‰
_____________________________________________________
1. táblázat: A
SIDS prevalenciája
Rizikófaktorok
SIDS-ben
A SIDS események
statisztikai feldolgozása számos, jól
használható információt szolgáltatott.
Ezeket az adatokat azért érdemes ismerni, mert
a 2. táblázatban látható biológiai és
környezeti kockázati tényezők alapján jól
használható profilaktikus rendszabályokkal
visszaszorítható a csecsemőkori hirtelen
halál gyakorisága.
Biológiai
rizikófaktorok
|
Környezeti
rizikófaktorok
|
életkor
SIDS-ben meghalt
testvér
nem
koraszülöttség
(alacsony születési súly)
apnoe -
ALTE szindróma
perinatalis
hypoxia
ikerszülés
GOR
(gastro-oesophagealis reflux)
rassz /
etnikum
szoptatás
|
hason fektetés
anyai dohányzás
graviditás, ill. szoptatás alatt,
passzív dohányzás
őszi-téli
időszak
napszak
túlöltöztetés
rossz
szociális körülmény
anyai
életkor
anyai
edukációs foka
anyai
kábítószer fogyasztás terhesség,
szoptatás alatt
levegőszennyezettség
puha
matrac
ágynemű
közös
ágyban alvás
|
2.
táblázat: SIDS legfontosabb biológiai és
környezeti rizikófaktorai
Vegyük sorra
ezeket a tényezőket! (3,4)
Környezeti
rizikófaktorok
Hason
fektetés - háton fektetés
Hosszú évek
során nagy propagandát folytatunk a hason
fekvés érdekében. Mai nézetünk ezzel szemben
180 fokos fordulatot vett. Az adatok azt
mutatják, hogy a SIDS esetek kb. 80% a hason
fekvőket sújtja. A hason fekvők mélyebb
alvása, nehezebb ébreszthetősége és a
légúti obstrukció veszélye mind-mind a háton
fekvés mellett szól. Számos országban
folytatott propaganda hatására, a háton
fekvéssel csökkent a SIDS esetek száma (pl.:
Norvégia, USA)
Anyai
dohányzás - kábítószer élvezet
A magzati
“passzív dohányzás” önmagában csökkenti
az újszülött születési súlyát és már
ezért is rizikófaktor. A fentiek mellett a
fiatal csecsemő hypoxiára adott ébredési
reakciója is csökken. Az intra- és extrauterin
“passzív dohányzás” statisztikák szerint
30%-kal növeli a SIDS kockázatát.
Hasonló adatok
gyűlnek napjainkban az anyai kábítószer
fogyasztással kapcsolatban is.
Évszak -
napszak szerepe - öltöztetési szokások
A hidegebb
őszi-téli periódusban a SIDS gyakorisága kb.
2,5-szor magasabb. A lehűlés, az ebben az
időszakban jelentkező vírus / bakteriális
infekciók egyaránt szerepet játszhatnak ebben.
Egyidejűleg a
túlöltöztetés miatti hyperthermia is okként
szerepelhet a SIDS betegek elvesztésében.
A halál
leggyakrabban a parasympathicus túlsúllyal
jellemző éjszakai-hajnali órákban
jelentkezik. Koraszülöttekben ebben az
időszakban gyakrabban lép fel hypoglycaemia.
Szocio-kulturális
különbségek
A család és ezen
belül az anya szocio-kulturális állapota is
jellemző kockázati tényező. A fiatal anya, az
alacsony anyai iskolázottság, a gyermekét
egyedül nevelő anya mind-mind rizikófaktora a
SIDS halálozásnak.
Hazánkban
érthető módon elsősorban a roma lakosságot
érintik súlyosan ezek a kockázati tényezők.
Hasonló módon az USA-ban az indián lakosság,
Új-Zélandon a polinéz populáció helyzete
rosszabb. A rassz és etnikumon belüli
különbség genetikai, biológiai
rizikófaktorként is felfogható.
Altatási
szokások
Mint már
említettük a SIDS események elsősorban az
éjjeli-hajnali periódusban jelentkeznek. Ennek
kapcsán fontos, hogy a puha matrac, a játékok,
a felesleges pelenka, rongy fokozott fulladási
veszélyt jelent, éppúgy, mint a szülőkkel
közös ágyban alvás.
Biológiai
rizikófaktorok
Életkor
A
csecsemőhalálozás döntő többsége az első
hónapban jelentkezik, míg ebben az időszakban
SIDS gyakorlatilag nincs. A csecsemőkori
hirtelen halál eseteinek döntő többsége a
2-4 hónapra esik. 6 hónapos kor és 1 év
között a SIDS ismét igen ritka esemény.
Biológiai szempontból a 3 hónapos életkorra
esik a fiziológiás anaemia ismert jelensége.
Ugyancsak ilyenkor relatív gyengébb a csecsemő
immunstátusza, mert az anyai ellenanyagok már,
a saját ellenanyagok (IgG) még nincsenek
optimális szintben jelen a csecsemő
szervezetében.
Genetikai
szempontok
A SIDS-ben elhunyt
testvér a csecsemőkori hirtelen halál
gyakoriságát 5-20-szorosára emeli az átlag
populációhoz képest. Ez lehet természetesen a
környezeti rizikófaktorok eredője, de mégis
leginkább genetikailag determinált
anyagcsere-betegség irányába mutat. Ugyancsak
genetikai okra vezethető vissza az, hogy a fiúk
valamivel veszélyeztetettebbnek tűnnek, mint a
leányok.
Koraszülöttség,
ikerszülés, alacsony születési súly
Valamennyi
állapotban a SIDS gyakorisága magasabb. Az okok
szerteágazóak. Egyrészt szerepet kaphat az
ebben a korcsoportban gyakoribb perinatális
asphyxia, de fontos tényező lehet a
légzőközpont éretlensége is
koraszülöttekben. Ugyancsak közismert a
praematurusok hypoglycaemiás hajlama az
éjjeli-hajnali órákban.
A fent felsorolt
állapotokban a GOR (gastro-oesophagealis reflux)
a cardia záróizomzatának éretlensége miatt
szintén gyakoribb, mint az érett, 2500 g
feletti súlycsoportban.
ALTE
(Apparent Life Threatening Event), a GOR és a
SIDS kapcsolata
Az ALTE olyan
életet veszélyeztető, légzéskimaradáshoz
vezető állapot, mely izomtónus zavarral,
cyanosissal jár és beavatkozás nélkül a
csecsemő halálát okozza. A SIDS áldozatok
anamnézisében 10%-ban fellelhető ALTE. Az ALTE
kórokaként leginkább súlyos GOR tételezhető
fel. A GOR reflexes úton az oesophagus vagy a
légutakból kiindulva olyan kóros vegetatív
reflexet indíthat be, melynek következménye az
ALTE lehet. A GOR és a SIDS kapcsolata nem ilyen
egyértelmű, azonban, ha a GOR ALTE-t indukál a
beteget SIDS várományosnak tekinthetjük.
Szoptatás,
mesterséges táplálás
A 6 hónapig
kizárólag szoptatott csecsemők között a SIDS
ritkább, mint a mesterségesen tápláltakban.
Ez egyrészt az anyatej immunológiai hatásaival
(IgA típusú ellenanyagok, lymphocyták),
másrészt optimális összetételével
magyarázható.
Itt emelném ki a
tehéntej magasabb Na tartalmát, mely a még
éretlen vesefunkciók miatt hypernatraemiahoz
vezethet exsiccatio kapcsán. A hypernatraemia
pedig súlyos központi idegrendszeri
görcsöket, apnoet okozhat.
Az ismertetett
statisztikai összefüggések két
következtetést engednek meg: (4)
1. A súlyos
rizikótényezőkkel élő csecsemőket SIDS
centrumokban kell kivizsgálni és az étrendi,
gyógyszeres, ápolási tennivalókkal
csökkenteni a SIDS valószínűségét. A
szülőt a SIDS centrumban edukálni kell: az
apnoe alarm működtetésére és a resuscitatio
teendőinek ellátására.
Kit küldjünk
szűrésre?
-
A
koraszülötteket
-
A SIDS
testvéreket
-
Az apnoes
(elszürküléssel, cyanosissan,
légzésleállás, tónuszavar) eseteket
Centrumunkban a
fentieken túl a szülő kérésére is
elvégezzük az alábbi protokoll szerint a SIDS
szűrést.
3. táblázat: SIDS
szűrési protokoll
_____________________________________________________
Anamnézis
Fizikális
vizsgálat
Laborvizsgálatok:
vérkép, CRP, Ca, Ca++, P, Mg,
Alkalikus foszfatáz, Se Fe, transzferrin, Se
összfehérhje, albumin, ASTRUP, éhgyomri
vércukor, MCAD
Rtg vizsgálatok.
nyeletéses rtg vizsgálat
UH vizsgálat:
hasi és koponya UH vizsgálat
Konzílium:
szemészet, neurológia, kardiológia,
fül-orr-gégészet
polysomnsografia +
EEG vizsgálat: az éjjeli órákban az anya
jelenlétében
_____________________________________________________
A laboratóriumi
vizsgálatok az anyagcsere paramétereket
(hypoglycaemia, hypocalcaemia, acidosis, stb.)
vizsgálja. A rtg vizsgálat során a nyeletéses
rtg a GOR-t, ill. a cricopharingealis
incoordinatiot (CPI) jelzi. A GOR és a CPI
vizsgálata során radiomorfológiailag is
bizonyítható az aspiráció lehetősége.
Az UH szűrés
kapcsán elsősorban a máj és a vesék
állapotára, nagyságára, szerkezetére,
esetleges fejlődési rendellenességekre vagyunk
kíváncsiak. Az UH képen a GOR is
detektálható. A koponya UH ugyancsak
vérzések, fejlődési rendellenességek,
kamraméret regisztrálására szolgál.
A polysomnografia
során az EEG-n (6 csatorna) kívül oesophagus
pH mérést, EKG-t, pO2-t(SaO2! Jav.
Péteri), erőltetett kilégzést, légúti
obstrukciót (horkolás, stridor, sírás),
légáramlást regisztrálunk. A görbéket
Synetics típusú polysomnograffal rögzítjük
és Windows 1.1 verziójú szoftverrel
analizáljuk.
A kóros
állapotok gyógyszeres (Coordinax), esetleg
antireflux tápszeres kezelését, a gyermek 60°
-os lejtőztetését a centrumban beállítjuk.
Itt történik meg
a resuscitatio edukálása és kóros apnoek
esetén az apnoe alarm készülék
kikölcsönzése. Ez utóbbi a megfelelő
hosszúságú apnoet a csecsemő alatt lévő
gumimatrac segítségével észleli.
Légzőmozgás kimaradás esetén fény-, ill.
hangjelzést ad. Ezek az ingerek néha
önmagukban is elegek az ébredési reakcióhoz,
de természetesen riasztják a szülőt is az
újraélesztés elindításához.
A
rizikótényezők alapos ismerete lehetőséget
ad a családorvosoknak, védőnőknek olyan
tanácsok adására, mellyel a SIDS veszély
csökkenthető.
Ezeket
az alábbiakban pontokba foglaljuk:
-
Fektessük a
csecsemőt a hátán
-
Sem a
terhesség alatt, sem szülés után ne
dohányozzunk
-
Legalább 6
hónapig szoptassunk
-
Ne
öltöztessük túl a csecsemőt
-
Kemény
matracon fektessük
-
A gyermeket
ne takarjuk feleslegesen takaróval, a
párna ugyancsak felesleges
-
Ne aludjunk
közös ágyban a csecsemővel
-
Ágyában
aspirálható játékokat ne hagyjunk
-
A
terhesség-megszakítások kerülése és
a rendszeres terhesgondozás segít a
koraszülöttség kivédésében
-
A
rizikóbabák szűrése centrumban
feltétlenül szükséges
Still 1923-ban a
Lancet-ben leírta a SIDS-re vonatkozó
teóriáját és megelőzési javaslatait, melyet
így összegzett: “Valakinek éjjel-nappal a
csecsemő mellett kell lennie és figyelnie
rá”. Ezt ma a veszélyeztetett csoportban az
apnoe alarm végzi. Az elmúlt évtizedek azonban
lassan lépésről-lépésre közelebb hoztak
minket a SIDS megértéséhez és ma már a
tennivalók útja világos előttünk. Ezt az
utat kívánjuk bejárni.
Irodalom:
-
Beckwith,
J.B.: Discussion of terminology and
definition of SIDS In: Bergman, A.B. et
al.: Proceedings of the Second
International Conference on the Causes of
Sudden Death in Infants. Univ. of
Washington Press., Seattle 1970.
-
Királyok
Könyve 3, 19-20
-
Sáringer A.,
Hirsch A., Czinner A.: A csecsemőkori
hirtelen halál kockázati tényezői és
megelőzése. Háziorvosi Továbbképző
Szemle 2, 442-445/1997
-
Hirsch A.,
Sáringer A., Czinner A.: A csecsemőkori
hirtelen halál szempontjából
veszélyeztetett csecsemők szűrése
polysomnograffal. Orvosi Hetilap 140,
67-72, 1999
-
Török K.,
Balogh S., Barta L., Sótonyi P.: Hazai
csecsemőkori hirtelen haláleseteinek
postmorten vizsgálata. Medicus
Universalis 32. 181-186, 1999
-
Williams,
A.L.: Sudden Infant Death Syndrome Aus.
and N. feal. J. of Obstetrics and
Gynecology 30. 98-103, 1990
Tartozékok:
Képviselet:
Szakmai
fórum:
Beszéljünk ismét a csecsemőkori
hirtelen halálról
Sok telefonhívást kapunk az
utóbbi időben az egy év alatti csecsemők szüleitől a
csecsemőkori hirtelen halállal kapcsolatban. Az újságok és a
különböző TV állomások ugyanis hírül adták hogy egy
célzott szűrési programot indított be a Heim Pál
Gyermekkórház Belosztálya, megelőzendő ezeket a súlyos, az
egész családot érintő tragédiákat.
Elsőként azonban tisztázzuk, mi
ez a jelenség! A csecsemőkori hirtelen halál látszólag jól
levő, ép, egy év alatti csecsemőket érint. Lényege, hogy a
gyermekben klinikai vizsgálattal kimutatni megbetegedést nem
lehet, sőt a halál beállta után, a gondos boncolás sem
talál eltérést. Nyilvánvalóan valamiféle hirtelen
jelentkező funkciózavar okozza a légzés-keringés
leállását, és a megelőzés ezt az állapotot kívánja
időben észlelni és kezelni.
A csecsemőkori hirtelen halál
igen-igen ritka jelenség. Ma Magyarországon 1000 élve
született kora- és újszülöttből 1 éves kor előtt kb.
10-et veszítünk el. A fenti adat jelzi a
10 ‰ -es csecsemőhalálozást. Ennek a 10 ‰ -nek kb. 5-6 %-a
hal meg csecsemőkori hirtelen halálban.
Régóta tudjuk, hogy a
jelenség gyakrabban fordul elő:
- koraszülötteknél
- légzészavarral
küzdő csecsemőknél
- olyan
csecsemőknél akiknek testvére ilyen
betegségben halt meg
Ezek tehát a rizikó csoportok,
ezen csoportokat kell és szükséges vizsgálnunk.
Mit vizsgál a készülék?
Az általunk vásárolt polygráf a testhelyzetet, a vér O2
tartalmát, a szívműködést, az erőltetett légzést, a
horkolást, valamint a gyomorból a nyelőcsőbe került
gyomornedvet regisztrálja.
Az előzőek kapcsolata a
következő: A csecsemőkori hirtelen halál gyakoribb hason
fekvő helyzetben, ilyenkor leállhat a légzés, a keringés.
Ugyancsak okozhatja a jelenséget a gyomorból a
nyelőcsőbe/légcsőbe jutott gyomorsav. Bármely előbb
felsorolt eseményt a készülék, illetve a vele együtt
működő számítógépes program folyamatosan egyidejűleg
érzékeli és grafikusan megjeleníti. Így pontosan lehet
érzékelni, hogy adott esetben például éjjel 2 óra 30
perckor egy nagymennyiségű visszaáramló gyomorsav mennyiség
légzésszünetet és a vér oxigéntartalmának csökkenését
idézi elő, miközben a szívműködés normális. Ilyen és
hasonló funkcióváltozások állhatnak a légzészavarok,
légzésleállás hátterében.
A speciális polygraffal
történő mérés adatainak elemzése után tudunk tanácsot
adni, hogy milyen tennivalók vannak a csecsemővel, hogyan lehet
megelőzni a problémát.
Vannak általános tennivalók
a megelőzésben? Feltétlenül!
- Legalább 6 hónapos koráig
kizárólag szoptassuk a csecsemőt
- Ne dohányozzunk a csecsemő
környezetében
- Ne öltöztessük túlzottan
melegen a csecsemőt
- Fektessük a csecsemőt a
hátán
- Folyamatos D3
vitamin adásra törekedjünk
- Oltás után (Di-Per-Te)
fokozottan figyeljünk a lázra
A világ minden táján a
csecsemőhalálozás 10 ‰ -nek 5-6%-át kitevő csecsemőkori
hirtelen halált a felére szorították vissza. Ezt a programot
kívánjuk hazánkban mi is megvalósítani és ezen dolgozunk
munkatársaimmal együtt a Heim Pál Gyermekkórház
Gyermekgyógyászati Osztály Csecsemőkori Hirtelen Halált
megelőző Centrumában.
Prof. Dr. Czinner
Antal az orvostudományok kanditátusa oszt. vez. főorvos
A csecsemőkori hirtelen halál
megelőzhető.
Kétségkívül egy ma még nem
tisztázott gyermekgyógyászati kórkép: a csecsemőkori
hirtelen halál. Évente hazánkban kb. 30 látszólag
egészséges 1 év alatti csecsemő váratlan, hirtelen halálát
okozza légzés-keringés leállás következtében a betegség.
Betegséget írtam, miközben ezek a csecsemők látszólag nem
betegek, sőt a későbbi boncolás sem tud olyan halálokot
kimutatni, mely a tragikus esemény hátterében állna.
Ugyanekkor a világszerte
megindult orvosi kutatások és statisztikák a hirtelen halál
számos kérdését igyekeztek tisztázni. Ma már ismerjük
azokat a rizikó tényezőket, amelyek gyakrabban vezethetnek
ilyen tragédiához.
Ezek a következők a szülők
oldaláról:
- koraszülöttség,
- rossz szociális
körülmények, egyedülálló szülő,
- alacsony szülői
iskolázottság, fiatal szülői életkor,
- egyik testvér elvesztése
hasonló körülmények között,
- nehéz, problematikus
szülés.
A környezeti tényezők közül:
- a jelenség gyakoribb az
őszi-téli időszakban,
- fronthatások idején,
- éjjeli órákban, alvás
alatt,
- hason fekvés esetén.
Mit tehetünk a megelőzés
érdekében? A megelőzés kérdései pontosan egybeesnek az
egészséges csecsemő elhelyezésével gondozásával,
táplálásával kapcsolatos alapszabályokkal.
A tiszta, jó levegőjű szobában
ne dohányozzunk! A csecsemőt nyugodt körülmények között,
kemény fekhelyre, háton fektessük. Az ágyba semmi ne
kerüljön. 2 hetes kortól egy éves korig folyamatos D3
vitamin adására törekedjünk. Legalább 6 hónapos korig
szoptassuk a csecsemőt, ne használjunk zacskós tejet a
csecsemőtápláláshoz, hiszen tápszerek széles választéka
áll rendelkezésre. A szoptatást azonban semmi sem pótolhatja!
Vegyük komolyan, ha a csecsemő
sokat bukik, forduljunk orvoshoz. Ugyancsak nem banálisak a
csecsemő banálisnak tekintett náthája, hurutja. A csecsemő
orrlégző!
Figyeljünk a lázzal járó
oltásokra, különösen az első 24-48 órában. Ilyen a
csecsemő-korban normálisan is lázzal járó Di-Per-Te.
Megfelelő lázcsillapító kúpot használjunk.
A gyermekorvosi gyakorlatban
gyakran előfordulnak azok az állapotok, mikor a szülők a
csecsemőt, azzal a panasszal hozzák, hogy az ágyban úgy
találták, hogy néhány másodpercig nem lélegzett, sápadt
volt, eszméletlennek tűnt. Ezek a gyermekek gondos -
esetenként kórházi műszeres megfigyelést igényelnek. Ekkor
a csecsemőben hosszabb ideig folyamatosan műszerrel figyelik a
légzést, a vér oxigén telitettségét, a szívműködését,
a gyomorból a nyelőcsőbe visszaáramló savas gyomortartalmat
és más paramétereket. Az egyidejű - un. polygrafos -
megfigyelés választ adhat arra, hogy mi lehet az oka az alkalmi
rosszullétnek. Egyes esetekben így gyógyszeres kezeléssel,
esetleg otthonra kikölcsönzött légzésfigyelő műszerrel
megelőzhető a tragédia. Fontos, hogy a szülők szakszerűen,
otthon, a műszer jelzése esetén a mentők megérkezéséig el
tudják hárítani a vészhelyzetet. Ennek a kivizsgálási -
oktatási programnak szeretne és reményeink szerint a nagy
értékű műszer a.................................sleep
beszerzését követően eleget tesz majd a Heim Pál Kórház
Belosztályos Centruma.
Hasonló központok Nyugat-Európa
számos nagy városában működnek és igyekeznek megelőzni azt
a tragédiát, amit ma csecsemőkori hirtelen halálnak
nevezünk. Hazai körülmények között mi is szeretnénk
felvenni a harcot.
Prof. Dr. Czinner
Antal az orvostudományok kandidátusa oszt. vez. főorvos
Linkgyűjtemény:
A témakörhöz kapcsolódó ajánlott portálok
|
|